Κύηση και λοιμώξεις. Τοξόπλασμα, κυτταρομεγαλοϊός, AIDS, σύφιλη

Ο έλεγχος για τις λοιμώξεις γίνεται στις πρώτες εβδομάδες της κύησης και για κάποιες από αυτές (τοξόπλασμα, CMV) επαναλαμβάνονται σε τακτά διαστήματα.
Οι οξείες λοιμώξεις κατά τη σύλληψη ή το πρώτο τρίμηνο της κύησης μπορούν να μεταδοθούν στο έμβρυο μέσω πλακούντα, με σοβαρές συγγενείς λοιμώξεις που βλάπτουν σοβαρά την ανάπτηξη εμβρύου.

Η τοξόπλασμα

• Προκαλείται από το παράσιτο Toxoplasma gondii.
• Ο τελικός ξενιστής είναι οι γάτες που τρώνε μολυσμένο κρέας τρωκτικών και πουλιών και ο ενδιάμεσος ο άνθρωπος, τα πρόβατα, τα βοοειδή, χοίροι και κοτόπουλα που τρώνε ωοκύστεις από τα περιττώματα γατιών.
• Είναι συνήθως ασυμπτωματική ή προκαλεί ήπια συμπτώματα όπως πυρετός, διογκωμένους λεμφαδένες, αρθραλγίες, μυαλγίες.
• Μεταδίδεται στην έγκυο με μη πλυμένα ωμά λαχανικά, μολυσμένο νερό, μη καλά μαγειρεμένο κρέας ή αν χειριστεί μολυσμένο χώμα και φέρει τα χέρια στο στόμα.
• Η λοίμωξη στον 1 ο τρίμηνο έχει τη μικρότερη πιθανότητα να μεταδωθεί στο έμβρυο αλλά αν αυτό συμβεί οι συνέπειες στο έμβρυο ή μετά τη γέννα είναι βαρειές. Αυτές είναι: μικροκεφαλία, υδροκέφαλο, ενδοκρανιακές αλλοιώσεις με αποτιτανώσεις και διάταση κοιλιών, ηηπατοσπληνομεγαλία, ασκήτη, εγκεφαλομυελίτιδα, διαταραχές ανάπτυξης, κώφωση, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, διανοητική καθηστέρηση.
• Αν η λοίμωξη συμβεί στο τέλος την κύησης η πιθανότητα μετάδοσης είναι μεγαλύτερη όμως το νεογνό θα είναι ασυμπτωματικό ή θα έχει μόνο χοριοαμφιβληστροειδίτιδα.

Η διάγνωση στη μητέρα γίνεται στο πρώτο τρίμηνο κύησης με τα αντισώματα IgG και M.

• Εάν τα IgM της εγκύου είναι θετικά πρέπει να διακρίνουμε την παλιά έκθεση στον παράσιτα που δεν απειλεί το έμβρυο από την πρόσφατη ή τρέχουσα λοίμωξη που εμπεριέχει κινδύνους. Τα IgM στην οξεία φάση ανεβαίνουν την 5-η μέρα και αγγίζουν το μεγαλύτερο επίπεδο στους 2 μήνες και μετά αρχίζουν να πέφτουν αλλά είναι φορές που παραμένουν αυξημένα για χρόνια.
• Εάν τα IgM είναι θετικά και τα IgG θετικά είναι πιο δύσκολα να ερμηνεύουμε κατά πόσο είναι πρόσφατη λοίμωξη ή παλιά με χαμηλά IgM. Χρειάζεται επανάληψη σε τρείς εβδομάδες και αν τετραπλασιάζεται το IgG υποψιαζόμαστε πρόσφατη λοίμωξη.
• Για περισσότερη σιγουριά κάνουμε το avidity test και αν είναι χαμήλο σημαίνει πρόσφατη λοίμωξη.
• Αρχίζουμε αμέσως σπιραμυκίνη από την 6η εβδ μέχρι τέλος κύησης.
• Εάν IgM είναι αρνητικό και IgG θετικό δεν ξαναελέγχουμε.
• Εάν IgM είναι αρνητικό και IgG αρνητικό ελέγχουμε κάθε 2 μήνες

Η Διάγνωση στο έμβρυο

• Οταν έχουμε διάγνωση της πρόσφατης λοίμωξης στην έγκυο εκτελούμε αμνιοπαρακέντηση με PCR την 21η εβδ. κύησης για εντοπισμό της συγγενούς λοίμωξης.
• Εάν το PCR είναι θετικό αρχίζουμε πυριμεθαμίνη και σουλφαδιαζίνη και φολινικό οξύ με 90% καλή πρόγνωση. Εκτελούμε υπέρηχο κάθε μήνα και αν είναι παθολογικό συζητάμε για διακοπή κύησης.

Πρακτικές συμβουλές για πρόληψη στις έγκυες μας

• Κατανάλωση καλό μαγειρεμένου κρέατος
• Καλό πλύσιμο ωμών λαχανικών, των αντικειμένων που ήρθαν σε επαφή με το κρέας και χεριών μετά την κηπουρική ή επαφή με το χώμα.
• Αποφυγή της επαφής με περιττώματα γατιών
• Πόση νερού από ελεγμένο δίκτυο.

CMV. Ο Κυτταρομεγαλοἲός

• Προκαλείται από έναν ιό της ομάδας ερπητοἲών.
• Ο ιός ανευρίσκεται στα σωματικά υγρά (ρινοφάρυγγα, σάλια, ούρα, σπέρμα, τραχηλικές εκκρήσεις, δάκρυα, μητρικό γάλα) και απαιτείται στενή επαφή στο οικογενειακό και εργασιακό περιβάλλον για να μεταδοθεί.
• Ο χρόνος επώασης είναι 40 μέρες και 85% των ανθρώπων είναι ασυμπτωματικοί.
• Εάν εμφανιστεί έχουμε πυρετό, φαρυγγίτιδα, μυαλγίες, πολυαρθρίτις, και σπάνια μυοκαρδίτιδα, ηπατίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, πνευμονίτιδα.
• Η ύπαρξη μητρικών αντισωμάτων δεν εμποδίζει νέα μετάδοση, μειώνει όμως το ποσοστό.
• Στον αναπτυσσόμεννο κόσμο αποτελεί τη συχνότερη συγγενή λοίμωξη.
• Η κύρια δεξαμενή ιών είναι τα παιδιά προσχολικής ηλικίας στις ρινικές εκκρήσεις και στα ούρα τους.

Κίνδυνος για το έμβρυο

• Η παλιά λοίμωξη της μητέρας δεν είναι επικίνδυνη για το έμβρυο όμως η πρωτολοίμωξη έχει 30 φορές παραπάνω πιθανότητα να περάσει στο έμβρυο και να προκαλέσει συγγενή λοίμωξη.
• Στο 1ο τρίμηνο η μετάδοση είναι μικρότερη όμως με μεγαλύτερες βλάβες στο έμβρυο όπως: μικροκεφαλία, ύδρωπα, αιμολυτική αναιμία, ενδοκρανιακές ασβεστώσεις, ηπατοσπληνομεγαλία, καθηστέρηση ανάπτηξης.
• 10% των νεογνών με συγγενή λοίμωξη θα αναπτύξουν διανοητική καθηστέρηση, κώφωση και σοβαρά νευρολογικά προβλήματα μετά τη γέννα.

Η Διάγνωση στη μητέρα

Μέτρηση IgG και IgM στο αίμα στο 1ο τρίμηνο:

• Αν IgG είναι θετικό και Μ αρνητικό στις 8-10 εβδ σημαίνει παλιά λοίμωξη και είναι ακίνδυνο για το έμβρυο.
• Αν IgG και Μ είναι αρνητικά τότε κάνουμε πρόληψη της μετάδοσης και επαναλαμβάνουμε στο 2ο και 3ο τρίμηνο.
• Αν IgM είναι θετικά και IgG από αρνητικά μετατρέπονται σε θετικά σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις με τάση να τετραπλασιάζονται σημαίνει πρόσφατη λοίμωξη.
• Κάνουμε και το IgG avidity test και αν είναι χαμηλό σημαίνει πρόσφατη λοίμωξη. Θα παραμείνει θετικό για 18 με 20 εβδομάδες μετά την έναρξη συμπτωμάτων.

Η Διάγνωση στο έμβρυο

• Κάνουμε αμνιοπαρακέντηση στις 21 εβδ κύησης με ποιοτική PCR και αν είναι θετική κάνουμε και την ποσοτική και αν είναι κάτω από 103 αντίγραφα/ml τότε ο κίνδυνος είναι μικρός.
• Η παρουσία του CMV στο αμνιακό υγρό δεν προδικάζει τη βαρύτητα λοίμωξης στο έμβρυο.
• Στη συνέχεια παρακολουθούμε τις εμβρυικές ανωμαλίες με τους υπερήχουν για να εντοπήσουμε τη βαρύτητα της συγγενούς λοίμωξης. Συμπληρώνουμε με MRI εμβρύου και λήψη εμβρυικού αίματος με μέτρηση θρομβοκυττάρων.
• Εαν οι ανωμαλίες είναι σοβαρές μπορεί να προτείνεται η διακοπή κύησης.
• Η οριστική διάγνωση επιβεβαιώνεται μόνο με ανίχνευση ιού ή του DNA εντός πρώτων 2 εβδομάδων μετά τη γέννα στα ούρα ή στο σάλιο.

Πρόληψη και θεραπεία

• Δεν υπάρχει ειδικό εμβόλιο για το CMV.
• Δεν υπάρχει επίσης ειδική θεραπεία.
• Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν οτι η χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης στην έγκυο σε πρωτολοίμωξη μειώνει τα ποσοστά συγγενούς λοίμωξης και η χορήγηση γάνσικλοβίρης για 6 εβδομάδες στα νεογνά με συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα προλαμβάνει την απώλεια ακοής.

Πρακτικά προληπτικά μέτρα για τις γυναίκες

• Είναι απλά μέτρα υγιεινής των γυναικών πριν να μείνουν έγκυες ή κατά τη διάρκεια κύησης με το απλό πλύσιμο των χεριών μετά τους χειρισμούς για αλλαγή της πάνας ή στο τάισμα στα βρέφη και στα παιδιά προσχολικής ηλικίας.
• Αποφυγή δηλαδή της στενής επαφής με τα σωματικά υγρά των παιδιών.
• Πλύσιμο των παιχνιδιών.

AIDS

• Είναι ο ιός Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου που προκαλεί το Σύνδρομο της Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας.
• Μπορεί να μεταδοθεί μέσω της πρωκτικής, κολπικής, στοματικής σεξουαλικής επαφής ή μέσω της από κοινού χρήσης αιχμηρών αντικειμένων όπως ξυραφάκια, βελόνες, σύριγγες με HIV οροθετικό άτομο.

Στην κύηση

• Οι γυναίκες που σχεδιάζουν να μείνουν έγκυες ή είναι ήδη έγκυες θα πρέπει να εξετάζονται για HIV λοίμωξη το συντομότερο δυνατό! Στις έγκυες ο έλεγχος γίνεται στο πρώτο τρίμηνο και στο τρίτο τρίμηνο σε ειδικές ομάδες γυναικών.
• Οι σύντροφοί τους επίσης εξετάζονται.
• Οι γυναίκες που δεν έχουν εξεταστεί στην κύηση μπορούν να ελεγχθούν κατά τη διάρκεια του τοκετού. Εάν είναι θετικές δίδεται προφυλακτική θεραπεία στο νεογνό να αποφευχθεί η κάθετη μετάδοση.
• Ο HIV μπορεί να μεταδοθεί στο έμβρυο μέσω του πλακούντα από οροθετική μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης, του τοκετού και του θηλασμού εάν δεν λαμβάνονται κατάλληλα μέτρα.

Οροθετικές έγκυες

• Η λήψη αντιρετροϊκης θεραπείας κατά τη διάρκεια της κύησης, του τοκετού, του θηλασμού συμβάλλει στην πρόληψη της μετάδοσης του HIV στο νεογνό και επιτρέπει στις μητέρες να έχουν ασφαλείς κυήσεις και να αποκτήσουν γερά παιδιά.
• Αυτή η θεραπεία επίσης διατηρεί τα επίπεδα του HIV χαμηλά ώστε οι γυναίκες να μην αντιμετωπίζουν προβλήματα υγείας και μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης.
• Η θεραπεία θα συνεχιστεί εφόρου ζωής.
• Σε οροθετική μητέρα μπορεί το μωρό της να είναι HIV αρνητικό!
• Μετα τη γεννησή, τα νεογνά από μητέρες οροθετικές θα λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή για 6 εβδομάδες.

Παράγοντες κινδύνου για την μετάδοση στο έμβρυο:

• Το κάπνισμα.
• Η χρήση ουσιών.
• Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Α.
• Η κακή διατροφή.
• Συλλοιμώξεις με άλλα ΣΜΝ.
• Το υψηλό ιικό φορτίο.

Πώς γίνεται ο τοκετός σε οροθετικές μητέρες;

• Στις μητέρες που λαμβάνουν αγωγή και το ιικό φορτίο είναι χαμηλό ενθαρρύνεται ο φυσιολογικός τοκετός.
• Σε μητέρες που δεν λαμβάνουν αγωγή γίνεται καισαρική τομή για προστασία του εμβρύου.
• Ο θηλασμός σε οροθετικές μητέρες.
• Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν συστήνεται διότι ο HIV μεταδίδεται με το θηλασμό.
• Οι μητέρες με αρνητικό ιικό φορτίο που επιθυμούν να θηλάζουν πρέπει να ενημερωθούν για τον πιθανό κίνδυνο.

Η σύφιλη

• Είναι σεξουαλικά μεταδιδόμενη νόσος με περίπου 6 εκατομύρια νέα περιστατικά κάθε χρόνο.
• Μπορούμε να την εντοπίσουμε και να την θερπεύσουμε με χαμηλό κόστος και αποτελεσματικά.
• Προκαλείται απο το βακτήριο Treponema Pallidum και η θεραπεία του είναι απλή με πενικιλίνη.
• H συγγενής λοίμωξη προκαλείται από κάθετη μετάδοση από τη μολυσμένη μητέρα στο έμβρυο μέσω του πλακούντα εάν αυτή δεν έχει λάβει σωστή και αποτελεσματική αγωγή.
• Το βακτήριο από τον πλακούντα θα εισέλθει κατευθείαν στο αίμα του εμβρύου με διασπορά σε πολλά όργανα, οστά, νεφρά, σπλήνα, ήπαρ και καρδιά με μεγάλη ποικιλία εκδηλώσεων.
• Είναι απαραίτητα να γίνεται έλεγχος και έγκαιρη διάγνωση της πρωτογενή και δευτερογενή σύφιλη πριν την κύηση και στο πρώτο τρίμηνο της κύησης
• Χωρίς τη θεραπεία σε αυτά τα πρώτα στάδια υπάρχει το ρίσκο της αποβολής, του ενδομητρίου θανάτου, πρόωρου τοκετού και σοβαρών προβλημάτων στα νεογνά.
• Η ασυμπτωματική σύφιλη στην κύηση επίσης μπορεί να έχει δυσμενή κατάληξη της κύησης.
• Το έμβρυο μπορεί εύκολα να θεραπεύεται με καλή έκβαση της κύησης και με υγειές νεογνό εάν η μητέρα παίρνει πενικιλίνη πριν το δεύτερο τρίμηνο της κύησης.

Η Διάγνωση στη μητέρα

• Καλό είναι να γίνεται στο πρώτο τρίμηνο της κύηση με non-treponemal tests: VDRL και RPR και αν είναι θετικά με ειδικά τεστ για treponema TPHA, TPPA, EIA και με πρόσθετη ανίχνευση αντισωμάτων IgM.
• Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται και στις 28 εβδ κύησης και στον τοκετό σε γυναίκες υψηλού κινδύνου.
• Στις γυναίκες οροθετικές το ρίσκο για συγγενή λοίμωξη εξαρτάται από το στάδιο της σύφιλη με μεγαλύτερο στο στάδιο ένα και δύο.

Το έμβρυο και το νεογνό

• Οταν η σύφιλη διαγνώζεται στο πρώτο ήμισου της κύησης η θεραπεία της μητέρας εμποδίζει τη μετάδοση στο έμβρυο και το έμβρυο δεν βλάπτεται.
• Οταν η σύφιλη διαγνώζεται στο δεύτερο ήμισου της κύησης κάνουμε υπερήχους εμβρύου για συγγενή σύφιλη: ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτη, ύδρωπα, αναιμία εμβρύου, πάχυνση του πλακούντα. Εάν εμφανιστούν υπάρχει μεγαλύτερο ρίσκο να αποτυγχάνει η θεραπεία του εμβρύου.
• Η συγγενής σύφιλη μπορεί να προκαλέσει ενδομήτριο θάνατο ή θάνατο στο νεογνό.
• Η συγγενής σύφιλη στα νεογνά προκαλεί: δυσμορφία οστών, σοβαρή αναιμία, ίκτερο, ηπατοσπληνομεγαλία, εγκεφαλικά και νευρικά προβλήματα όπως κώφωση και τύφλωση, μηνιγγίτιδα, δερματικό εξάνθημα.
• Οι γυναίκες που παίρνουν θεραπεία στο δεύτερο ήμισου της κύησης είναι σε ρίσκο για πρόωρο τοκετό ή εμβρυική δυσφορία εάν η θεραπεία επισπεύδει την αντίδραση Jarisch-Herxheimer. Οι γυναίκες αυτές πρέπει να παρακολουθούν το πυρετό, τα ρίγη, τις πρόωρες συσπάσεις και τις κινήσεις του εμβρύου.

Θεραπεία

• Πενικιλίνη G είναι η μόνη γνωστή αποτελεσματική αντιβίωη για θεραπεία εμβρύου και για την πρόληψη συγγενούς σύφιλη!

Πρακτικές συμβουλές:

• Για να μειώσουμε την επίπτωση της σύφιλη στον κόσμο και της συγγενούς σύφιλη χρειάζεται ανοιχτό διάλογο ανάμεσα στους συντρόφους και να εξεταστούν προληπτικά για τη σύφιλη και οι δύο.
• Εάν ένας είναι θετικός να λαμβάνουν και οι δύο θεραπεία για την αποφυγή αναμετάδοσης.
• Αποφυγή πολλαπλών συντρόφων και ενθάρρυνση μονογαμίας.
• Χρήση προφυλακτικού.
• Προληπτικός έλεγχος για σύφιλη σε όλες τις έγκυες γυναίκες στο πρώτο τρίμηνο και άμεση θεραπεία σε οροθετικές έγκυες.